财经新逻辑NO.26
作者：贺滨
本期硬逻辑：1、行政化的管制使得处方权成为一种寻租工具，所以公立医院医生的真实收入远高于合法收入。2、应该提高医生的合法收入，同时减少行政管制。3、只有减少行政管制，才能减少药品回扣。
医生收取回扣是个老问题，媒体多年不断揭露，政府持续严管，但情况却未见根本好转，不断有回扣丑闻被曝光，近日，更有学生指控老师收回扣，甚至医生举报自己吃回扣的奇葩事件出现，表明在这个问题上的矛盾日益尖锐，而医疗行业也因此受到公众越来越多的诟病，医患信任持续受到损害。
很多医生在媒体上吐槽自己的收入太低，在与国外同行比较后，很多人认为自己的收入“应该”高于社会平均收入3-5倍才合理，部分行业主管领导也赞成这个说法，而目前中国公立医院体系的行政化，以及与之配套的价格管制，导致医生的薪资水平长期被人为压低。
然而，行政化的管制现实，一方面压低了医生的合法收入，另一方面也给了公立医院以行业垄断的地位，于是医生手里的处方权就成为了一种寻租工具，药品和器械经营者为了获取更高的市场份额，只能以回扣作为寻租手段，结果就是很多医生在计入回扣后的实际收入，远远超过了其合法薪资。
那么，医生收取的回扣收入到底有多高呢？由于相关交易的隐蔽性，很难得到准确的数据，而且不同地区、不同科室、不同职称和年资的医生，可能收取的回扣数额差距很大，所以回扣问题并不能简单地一概而论。
不过，相关情况可以根据一些公开数据做些推论，比如步长制药这一家企业，年营销费用就高达80多亿元，平均每天数千万的“营销费用”中，很大一部分都是给医生的回扣。而2013年的葛兰素史克商业贿赂案件，更是轰动一时，但行业暗流并未因为不断被揭发出来的药品回扣事件而有所收敛。
药品回扣的比例，不同药品的差距很大，一般来说，中成药和所谓辅助用药的回扣比例更高，部分可能达到药品零售价的30%以上，所以国内医疗行业的一大奇观，就是辅助用药泛滥。
为了获取更多回扣，很多医生依仗垄断处方权开出大药方，本来100元就可以治疗的疾病，可能被开出500元的药品，其中多数都是无效辅助用药。有统计数据表明：2016年，全国1.7万亿元的药品销售总额中，属于合理用药的只有7400亿元，不合理用药占比为9600亿元，绝大部分为辅助用药，这些无效药不仅为医生输送了大量回扣，更会每年浪费数千亿医保资金，已成行业毒瘤。
在目前每年2万亿左右的药品销售总额中，少量药店零售药品没有回扣，院内处方中，也有不少药品回扣不多，但也有很多药品回扣巨大，具体回扣数额难以统计，不过，通过简单的推算，也可以略知医生回扣收入规模的端倪。
据保守估计，7成药品再销售过程中有回扣，平均回扣比例约10%-15%，辅助用药的回扣比例更高，再加上部分科室（如骨科等）的器械耗材回扣，每年流向医生口袋的药械回扣，规模最少也在两三千亿元以上。
中国有约300万医生，据调查，54%的医生表示曾接受过药品回扣，如果平均计算，则这些医生每年可以获得的回扣收入人均超过10万元。
虽然多数年轻的低年资医生收入中的回扣较少，部分科室的回扣也不多，但医院的奖金，很大一部分也来自于药品回扣，至于那些重点科室的高年资医生，年回扣收入达到数百万，少数甚至超过千万，也都是行业内公开的秘密。
即使在一些三线城市的公立医院内，部分中青年主治医师，每月药品回扣也可能拿到5万元左右，其合法薪资完全可以忽略不计，这个收入水平，早就超过了所谓国民平均收入3-4倍的标准。
公立医院的药品回扣肆虐多年，正直的医者难以自处，个别医生如果拒绝开大药方，就可能会影响科室收入和大家的奖金，所以正派的医生就会被孤立、排挤和被主任穿小鞋，这种状况造成了中国医生群体的逆向选择。
中国的医疗体制，与绝大多数国家不同，公立医院是事业单位，编制内医生相当于准公务员，医生和医院之间也不是劳动合同关系，而是和改革开放前其他行业一样的、以“单位人”和低工资高福利为特征的人身依附关系。所以，在中国医生的工资或收入问题上，任何简单评价或与国外的类比，都可能偏离真相。
工资和收入也是两个不同的概念，在市场化领域，两者基本是一码事，但在政府机构或行政垄断行业中，往往会存在权力寻租，于是工资和收入就可能出现差距。原国家能源局局长魏鹏远的年薪也就十几万左右，但专案组却在其家中搜出了两个多亿的现金，而那些钱，只是他真实收入的一部分。
虽然公立医院的医生收入中，药品和器械回扣占很高比例，但民营医院的医生却很少有药品回扣收入，这是因为民营医院缺乏公立医院的垄断地位，存在更多竞争机制，患者可以有更多选择，所以其处方权难以产生寻租价值。
中国的医疗行业是强管制领域，准入障碍高，公立医院行政垄断，在这个体系中，价格被管制，医生的工资很难突破事业单位薪资标准，这早已与改革开放四十年后的市场环境不兼容，医生的合法收入确实亟待提高。
然而，很多人认为，医生收取回扣是因为医生的合法薪资太低，所以不得不用回扣弥补，国内很多媒体在谈论医生收入问题时，也多有意或无意地混淆薪资和收入两个概念。几乎所有媒体报道的“中国医生收入调查”都不是“收入”，而只是“薪资”，所以多是不够准确的。
另外，每年两会上，也都有代表提议提高医生薪酬，似乎只要普遍提高了医生的合法收入，就可以“高薪养廉”而杜绝药品回扣，但这其实是不可能的，根据上面的分析，回扣的本质是处方权寻租，所以只要公立医院的行政垄断地位不变，回扣就是不可能被消灭的。
实际上，应该改革的，并非医生的低工资现实，而是医生的收入水平决定机制，只要医疗行业坚持行政管制，就必然形成垄断，而垄断行业的薪资只能是政府定价，医生的收入水平也就难合理化，处方权寻租也不会消失。
经济学常识告诉我们：医生的薪酬是一种体现医生价值的价格，而只有引入竞争机制，才能形成合理的市场价格，也才能在医生之间形成优胜劣汰的机制，让优秀医生的收入更高，不合格医生的收入下降以致被淘汰，从而在整体上改善医疗行业的现状，而不分优劣地普遍提高医生的工资，还是大锅饭模式，并不能提高行业的效率，同时，也只有竞争，才能削弱垄断和权力的价值，从而终止权力寻租机制。
只要中国医疗行业继续坚持行政垄断体制，任何以消灭药品回扣为目标的政策和运动，无论是零差价还是两票制，也无论带量采购还是反腐败，都只能是扬汤止沸，而中国医疗行业引入竞争机制、停止行政化垄断的那一天，就是药品回扣被彻底消灭的时刻，也是医生这一职业得到普遍尊重的开始。
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