2024/4/11 17:18:00
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中国基金报记者 忆山
4月11日，国家金融监督管理总局发布 《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），并面向社会公开征求意见。
金融监管总局有关司局负责人表示，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。
据了解，《办法》共6章、37条。主要内容包括总则、反欺诈监督管理、保险机构欺诈风险管理、反欺诈行业协作、反欺诈各方协同、附则等。
将定期检查和评价保险机构欺诈风险管理体系
第一章为总则，规定了欺诈定义、目标任务、工作流程、网络数据安全和消费者权益保护等内容。明确了反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
第二章为反欺诈监督管理，明确了反欺诈监管职责，金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。
具体看反欺诈监督管理，《办法》指出，金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展建立四方面工作，一是健全欺诈风险管理体系，二是防范和应对欺诈风险，三是参与反欺诈行业协作，四是开展反欺诈宣传教育。
同时，在定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价上，主要包括九个方面。
一是对反欺诈监管规定的执行情况；二是内部欺诈风险管理制度的制定情况；三是欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况；四是欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况；五是反欺诈信息系统的建设和运行情况；六是反欺诈协作情况；七是欺诈风险和案件处置情况；八是反欺诈培训和宣传教育情况；九是网络安全、数据安全和个人信息保护情况。
据了解，金融监管总局及其派出机构将通过监管评价、风险提示、通报、约谈等方式，对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管。保险机构违反该办法规定，造成不良后果的，由金融监管总局及其派出机构依据《中华人民共和国保险法》等法律法规采取监管措施或者予以行政处罚。
保险机构应定期报送有效性评价报告
第三章为保险机构欺诈风险管理，明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等。
其中，《办法》指出，保险机构欺诈风险管理体系应包括逾十项基本要素。
具体来看包括：董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层的有效监督和管理；与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制；欺诈风险管理组织架构和流程设置；职责、权限划分和考核问责机制；欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序；内部控制和监督机制；欺诈风险管理信息系统；反欺诈培训和人才队伍建设；反欺诈宣传教育；反欺诈协作机制参与与配合；诚实守信和合规文化建设。
同时，《办法》新增了保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求。
具体来看，保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，且应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构按照属地派出机构的要求报送欺诈风险管理体系有效性评价报告。
《办法》还新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求。其中提出，保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。
此外，《办法》还新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。
探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、
反欺诈情报中心等
第四章为反欺诈行业协作，明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。
其中，在大数据反欺诈上，《办法》指出，银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下，充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。
第五章为反欺诈各方协同，明确了与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。
其中，在跨境合作上，《办法》指出，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访等方面开展反欺诈合作。
第六章为附则，规定了适用范围、解释权、施行日期等内容。对保险机构欺诈风险管理体系有效性评价方法和指标另行规定。
其中指出，该办法所称保险机构，是指经金融监管总局及其派出机构批准设立的保险公司、相互保险组织及其分支机构。保险集团（控股）公司、再保险公司、保险专业中介机构和其他具有反欺诈职能的机构，根据自身经营实际和风险特点参照该办法开展反欺诈相关工作。
据了解，此次意见反馈截止时间为2024年5月11日。下一步，金融监管总局将根据公开征求意见情况，进一步修改完善《办法》并适时发布实施。
编辑：舰长
审核：许闻