2024/6/3 0:25:00
6月2日，针对国家医保局公告的串换药品、超量开药等违规使用医保基金等问题，一心堂董秘办相关负责人回应北京商报记者称，公司已经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题。尽管内部已开展整改工作，但这已不是一心堂首次违规使用医保基金。2018年，海南一心堂门店出现违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象。公司彼时称，公司在医保支付管理上存在一定的漏洞，将彻底整改。
出现屡次违规使用医保基金现象的背后，一方面是监管逐步趋严，并呈体系化发展态势；另一方面体现了实体药店对医保资金的依赖。有数据显示，医保占药店收入的五成左右，为最大的支付方。业内人士认为，随着不合理的“套保”收入水分被挤出，药店的收入会面临一定的下滑。
已经内部整改
6月2日，针对国家医保局公告的一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，一心堂董秘办相关负责人回应北京商报记者称，公司已经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题，让做好自查自纠，以及后续头部企业要起到市场带头作用，维护好医保资金合法合规使用。
在基金监管工作中，国家医保局基金监管司发现一心堂存在上述问题，并于2024年5月24日对一心堂有关负责人进行了约谈。针对开展约谈的原因，国家医保局方面表示，近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安全感进一步提升。
但随着各项医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。国家医保局方面称，从各地医保基金监管情况看，一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。
按照约谈要求，一心堂将于6月底前向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。一心堂相关负责人称，此次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步，一心堂将坚持问题导向，按照约谈提出的要求，成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。
并非首次违规
这并非一心堂首次被曝违规使用医保基金。2018年，央视《经济半小时》栏目报道三亚市一心堂连锁药店出现医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。
随后，一心堂发布公告承认，公司所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象，公司所属海南一心堂医保支付管理上存在一定漏洞。
据彼时披露的数据，一心堂海南子公司涉及不合规刷卡次数共9716次，涉及金额合计65.8万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。为此，一心堂董事长阮鸿献、总裁赵飚自愿申请了各20万元的处罚。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对北京商报记者表示，药店的发展依赖于医保，过去病人在药店拿药主要使用个账的资金，按照个账监管。随着门诊统筹实施，病人既可以在医院拿药，也可以在药店拿药，但使用门诊统筹资金后，药店的监管按医院的标准进行，越来越严。
赵衡认为，套保本身是一个不合理的现象，过去药店的监管比较宽松，现在的监管逐步体系化，“进销存”系统在基金监管中的作用充分发挥，比如定点零售药店应按照进销存对接要求，及时完成商品目录列表、盘点信息查询以及库存变更信息查询等。在严格的监管下，市场预计接下来会有不少这样的约谈。
北京君都律师事务所高级合伙人、生命科学与健康医疗法律部主任张文波认为，一心堂一些门店的违规行为可能是由管理不善、员工培训不足或对医保政策理解不准确等因素导致的。药店应该加强内部管理，确保合法合规使用医保基金，以维护公众利益和医保制度的可持续性。
进一步强化监管
医保部门将进一步强化对定点零售药店的监管。
国家医保局表示，去年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。
医保部门将提升专项整治效果。医保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规问题行为特点，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。
持续开展日常监管也是重点。将聚焦定点零售药店常见的违法违规使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。
同时，持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。
此外，建立监管制度约束。探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问题比较严重的定点零售药店负责人采取相应的信用管理举措。
下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。
中关村物联网产业联盟副秘书长袁帅表示，国家医保局加大对定点零售药店的监管，这是非常重要的一项措施，旨在确保医保基金的合理使用和安全。通过加强对药店的监管，可以有效防止药店违法违规使用医保基金，保障广大参保人的权益。这种监管态势体现了全面从严的基调，表明医保部门将加强对药店的监管力度，并采取多种措施来规范药店的经营行为。这不仅有助于维护医保基金的安全，也有助于提高药店的诚信度和声誉。
市场竞争加剧
随着医保监管的趋严，药店的发展或将面临较大的挑战。据业内人士透露，医保占药店收入的五成左右，为最大的支付方。随着不合理的“套保”收入水分被挤出，药店的收入会面临一定的下滑。
一心堂对医保的依赖程度可以从投资者问答表中窥见。2023年10月，一心堂在投资者关系活动表中表示，公司前三季度经营层面压力明显的主要原因为：2023年1月起云南省内其余地区（昆明地区已于2022年1月启动）保健品陆续停刷医保卡，对毛利额影响较大；昆明地区普惠政策，在门诊使用规定的30种165个品规国家集采药品，在门诊医保年度最高支付限额内个人零自付；药店参与门诊统筹政策，影响毛利率；部分门店陆续开通统筹，但处方流转情况不明显等。
过去很长一段时间，连锁药店通过并购增加门店数量，以此来增收、扩大规模。但在药品零售市场逐渐饱和等背景下，以往的扩张模式已很难支撑连锁药店的增长。2023年，全国药店数量继续保持增长态势，达到66.7万家，比2022年的62.3万家增加了近4.4万家。
截至2023年，一心堂门店数扩张到10255家，但毛利率为33%，同比下降2.05个百分点；净利率为3.22%，较上年同期下降2.59个百分点。公司整体净利近乎腰斩至5.49亿元。
线上买药更便宜或给实体药店带来一定的低价冲击。今年5月，北京市医保局发布消息称，正在组织两家线上购药平台开展非处方药品线上支付系统测试工作，力争今年7月1日接入200家以上医保定点零售药店后，开始正式向参保人员提供服务。在业内人士看来，线上购买的为非处方药，且为患者自付，这部分对线下药店有一定的冲击，但不会太大。
北京商报记者 姚倩 丁宁